尊享e生2025 版-产品解析

尊享e生2025 的核心责任（主要保什么）:

简单来说，尊享e生2025 主要帮您报销生病住院、门诊时自己需要承担的医药费用，主要有以下几个方面:

• 住院和一些门诊大病（一般医疗及外购药械费用医疗责任）:
  • 如果您因为生病或意外需要住院，产生的医疗费用（比如床位费、检查费、药费等）可以报销。
  • 一些需要在门诊进行的特殊治疗，比如特殊门诊（肾透析、放化疗等）、门诊手术也可以报销。
  • 因为这次住院，住院前30天和出院后30天看的门诊和急诊费用也能报销。
  • 在住院和这些门诊大病治疗期间，医生开了处方在医院外购买的药品和医疗器械，符合条件也能报销。
  • 以上这些费用，扣除每年1万元的免赔额后，剩下的可以报销100%. 如果您是以参加了基本医保或公费医疗的身份投保，但看病时没有使用医保结算，报销比例是60%.
  • 这项责任和下面的“一般门急诊”责任共享1万元的免赔额和300万元的保险金额.
• 平时的小病和意外门急诊（一般门急诊医疗及外购药械费用医疗责任）:
  • 平时因为感冒发烧、肚子疼等看的门诊和急诊费用（不包括上面提到的特殊门诊、门诊手术和住院前后门急诊）可以报销. 同样，医生开了处方在医院外购买的药品和医疗器械也能报销.
  • 这些费用和上面的“一般医疗”责任共享1万元的免赔额和300万元的保险金额. 报销比例也是扣除免赔额后100%，未使用医保结算的情况下是60%.
• 得了合同约定的100种重大疾病（重大疾病医疗及外购药械费用医疗责任）:
  • 如果您初次确诊合同约定的重大疾病，因此发生的住院、特殊门诊、门诊手术，以及住院前后30天的门急诊费用、因这个大病看的其他门急诊费用都可以报销. 同样包括医院外购买的药品和医疗器械.
  • 这项责任没有免赔额，可以报销100%. 如果未使用医保结算，报销比例是60%. 年累计报销限额也是300万元.
• 更先进的癌症治疗（恶性肿瘤先进疗法医疗责任）:
  • 如果您得了恶性肿瘤，在指定的医院接受质子重离子治疗、恶性肿瘤硼中子俘获治疗、恶性肿瘤光免疫疗法产生的医疗费用可以报销.
  • 这些治疗费用报销100%，每年累计报销不超过600万元. 但不包括化疗、免疫疗法、内分泌疗法和靶向疗法产生的药费.
• 特定的高价药品（特定药品费用医疗责任）:
  • 如果得了合同约定的疾病，在指定的药店购买清单上的特定药品的费用可以报销，包括恶性肿瘤、罕见病和指定疾病急需药品.
  • 如果是医保内的药，报销后剩下的部分可以报销100%（未使用医保结算则报销70%或42%取决于核保结论）；如果是医保外的药，报销100%（未使用医保结算则报销70%或42%取决于核保结论）. 每年累计报销不超过600万元.
  • 对于“奕凯达”、“倍诺达”、“福可苏”、“源瑞达”、“赛恺泽”、“卡卫荻”等药品的使用有特定的初次确诊时间和医院要求.
• 得了大病去外地看病（重大疾病异地转诊公共交通费用及住宿费用保险金）:
  • 如果您因为得了合同约定的重大疾病，需要去外地转诊，可以报销您和一位陪同亲属的公共交通费用和住宿费用.
• 得了大病住院需要人照顾（重大疾病住院护工费用保险金）:
  • 如果您因为得了合同约定的重大疾病住院，符合条件可以申请报销住院护工的费用.

尊享e生2025 的理赔条件（怎么申请报销）:

• 就医医院: 一般需要在中国大陆境内（不包括港澳台地区）卫生部门认定的二级及以上公立医院普通部，以及保险合同约定的指定民营医疗机构普通部就诊. 恶性肿瘤先进疗法有指定的医院.
• 等待期: 因疾病住院或门诊有30天的等待期，因意外伤害导致的医疗没有等待期. 重新投保或上一张保单期满后指定期限内重新投保一般没有等待期.
• 免赔额: 除了重大疾病医疗、恶性肿瘤先进疗法和特定药品费用医疗责任外，一般医疗和一般门急诊都有1万元的年度免赔额，且这两项责任共享这个免赔额. 重大疾病医疗、恶性肿瘤先进疗法和特定药品费用医疗责任没有免赔额.
• 申请材料: 申请理赔时需要提供保险金给付申请书、被保险人身份证件、医疗费用原始单据、费用明细、病历资料、诊断证明等. 如果申请重大疾病住院护工费用，还需要按照保险人指定流程提交材料并通过审核. 购买特定药品也需要按照保险人指定流程提交材料并通过处方审核.
• 理赔时效: 知道保险事故发生后，应及时通知保险人. 请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自知道或应当知道保险事故发生之日起计算.
• 补偿原则: 如果您已经从其他途径（比如医保、其他商业保险）获得了医疗费用补偿，保险公司只对扣除补偿后的剩余部分按照合同约定比例进行赔付. 但是，通过基本医疗保险统筹账户、公费医疗保险和城乡居民大病保险获得的补偿，不能用于抵扣免赔额. 如果您以参加了基本医保或公费医疗身份投保，但本次治疗未使用医保结算，则按合同单独约定的比例赔付（通常是60%，但根据核保结论可能为42%）.

尊享e生2025 的产品优势特色（好在哪里）:

• 覆盖全面，院外购药也能报: 一般的门诊小病也能报销药费（扣除免赔额后），而且不限制药品和器械清单. 院外购买的处方药和医疗器械也能报销，不限疾病种类.
• 新增多种先进疗法: 除了质子重离子，还新增了恶性肿瘤硼中子俘获治疗和恶性肿瘤光免疫疗法的保障.
• 特定药品保障升级: 能报销更多种类的高值特药、罕见病用药和急需药品.
• 就医范围广: 除了二级以上公立医院，还覆盖很多指定的民营医院普通部，选择更多.
• 核保更宽松: 对于一些常见的既往症，比如胃息肉、肺结节，核保条件更加优化，更容易通过.
• 提供核保复议机会: 如果首次核保被除外，满足条件可以在保单到期重新投保时申请核保复议，有机会正常承保.
• 续保更友好: 提供“转续畅行”服务，续保时的健康告知更宽松，对于之前保单保障的疾病，续保时通常也能继续保障.
• 可选责任丰富: 可以根据需要选择额外的保障，比如住院津贴（住院每天给钱）、药省保（指定平台购药优惠）、重疾关爱、重大疾病扩展特需医疗等.
• 增值服务实用: 提供重疾绿通、医疗垫付（符合条件的住院费用不用自己先垫付）、在线问诊等多种健康服务.
• 产品运营稳定: 尊享e生系列产品已经运营多年，持续升级迭代，比较可靠.
• 家庭投保更优惠: 家庭多人同时投保或续保，可以享受家庭单用户优享价格.
• 提供重新投保机会: 即使发生过理赔，也可以在保险期间届满后重新投保本产品年缴版.

请注意： 尊享e生2025是不保证续保的产品. 这意味着保险期满后需要重新申请，且如果产品停售或者您的健康状况发生变化，可能无法继续购买。但是，不保证续保不等于不能续保，历史上尊享e生系列产品一直有持续迭代和运营.